Oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o nieodpłatnej pomocy prawnej,
nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej

Ja, niżej podpisany(-na), (imię, nazwisko, adres) ......................................................................................................
....................................................................................................................................................................................,
PESEL4) .................................., oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej.

..............................................................................
(data i podpis osoby uprawnionej)

Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych oraz przysługujących mi praw w tym zakresie, w związku z korzystaniem z nieodpłatnej pomocy prawnej lub nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego. 

..............................................................................
(podpis osoby uprawnionej)

________________________
4)	W przypadku braku numeru PESEL - numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.